Mẫu bệnh án Ngoại khoa gãy xương cẳng tay

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

1. Hành chính

• Họ và tên: Giới Tuổi
• Nghề nghiệp
• Địa chỉ
• Ngày vào viện: ngày, giờ
• Người liên lạc

2. Hỏi bệnh:

2.1. Lí do vào viện

Phần này sẽ ghi các triệu chứng của bệnh nhân, những biểu hiện sẽ cách nhau bằng dấu gạch nối hoặc dấu phẩy. Tuyệt đối không được sử dụng dấu cộng giữa các dấu hiệu của bệnh nhân.

2.2. Bệnh sử

• Nêu chi tiết lý do vào viện
• Những diễn biến tuần tự với các triệu chứng
• Biểu hiện bệnh lý nào xuất hiện đầu tiên.
• Đã được chẩn đoán là bị làm sao? Ở đâu?
• Đã được điều trị gì chưa? Trong thời gian bao lâu?
• Kết quả như thế nào? Các triệu chứng nào còn/mất?
• Trước khi bệnh nhân đến tuyến trên đã được chẩn đoán là gì, mức độ

Chú ý:

– Mô tả những diễn biến trên theo một tuần tự, sắp xếp theo các cấp hành chính về y tế (thôn > xóm > xã > huyện > tỉnh > thành phố > trung ương)

2.3. Tiền sử:

Bản thân, gia đình, thân cận.

Các bệnh đã mắc

2.4. Hiện tại

Các triệu chứng cơ năng.

3. Khám bệnh

3.1. Toàn thân

• Tình trạng tinh thần
• Da, tổ chức dưới da.
• Niêm mạc
• Lông, tóc, móng
• Hạch
• Tuyến giáp
• Thân nhiệt
• Mạch, huyết áp

3.2. Thực thể

– Nhìn, sờ, gõ, nghe.

4. Tóm tắt bệnh án sơ bộ

• Bệnh nhân nam hay nữ, tuổi và nghề nghiệp.
• Bị bệnh bao lâu.
• Vào viện vì sao
• Khám lâm sàng thấy gì?
• Chẩn đoán sơ bộ ban đầu.

5. Cận lâm sàng

5.1. Các xét nghiệm máu

5.2. Xét nghiệm nước tiểu:

Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn.

5.3. Các xét nghiệm cơ bản khác

XQ chẩn phổi, điện tim…

5.4. Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chuyên khoa

• Hô hấp
• Nội tiết
• Thận – tiết niệu
• Cơ – xương – khớp
• Thần kinh

6. Chẩn đoán xác định

7. Chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân hay thể bệnh:

Có bệnh nào các các triệu chứng gần tương tự như vậy không?

8. Hướng điều trị

– Phần điều trị nguyên nhân

– Trong điều trị chia ra

9. Tiên lượng

– Gần

– Xa: tốt hay không tốt

10. Kết luận

Bệnh chính, bệnh phụ là gì ?

BỆNH ÁN HẬU PHẪU NGOẠI KHOA GÃY XƯƠNG CẲNG TAY

1. Hành chính

2. Hỏi bệnh

2.1. Lý do vào viện: giống bệnh án tiền phẫu

2.2. Bệnh sử

– Quá trình trước mổ:

Phần này chỉ nêu nên những triệu chứng cùng với cơ năng chính với các chẩn đoán trước mổ.

– Quá trình trong mổ ( phần này cần hỏi phẫu thuật viên)

• Mổ phiên hoặc mổ cấp cứu.
• Ngày giờ mổ.
• Phương pháp vô cảm
• Mô tả kỹ tổn thương cũng như phương pháp xử láy
• Các tai biến xảy ra khi mổ (nếu có)

– Quá trình sau mổ

• Sau mổ bao lâu thì bệnh nhân tỉnh lại hoàn toàn
• Tình hình về tiểu tiện của bệnh nhân: lần đầu, những lần sau có số lượng như thế nào (tính bằng số ml/giờ), tính chất…(ngày đầu tiên và những ngày tiếp theo đó)
• Trung tiện ở ngày thứ mấy ?
• Tình hình ăn uống và ngủ đại tiện ra sao?
• Tình hình vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng
• Tình hình các ống dẫn lưu của bệnh nhân: ngày đầu, những ngày sau: chảy gì? số lượng (số ml/ giờ)? Tính chất ra sao, bệnh nhân được rút vào ngày thứ mấy sau mổ?
• Những diễn biến về tư tưởng của những bệnh nhân, thuốc men điều trị với những phẫu thuật đã được can thiệp trong quá trình sau mổ.
• Cuối cùng sẽ kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại.

3. Tiền sử

Chỉ khai thác tiền sử bệnh nhân về các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị và tiên lượng phẫu thuật.

4. Khám thực thể

– Sau mổ ngày thứ mấy? giờ khám?

– Toàn thân: như bệnh án tiền phẫu

– Bộ phận: như bệnh án tiền phẫu

5. Chẩn đoán sơ bộ: Như bệnh án tiền phẫu.

6. Cận lâm sàng

– Như bệnh án tiền phẫu.

7. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định

– Bệnh nhân nam/nữ, tuổi

– Vào viên: giờ, ngày , tháng, năm

– Lý do vào viện

– Chẩn đoán trước mổ

– Chẩn đoán phẫu thuật

– Phương pháp xử trí

– Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy

8. Chẩn đoán

– Bệnh Diễn biến bình thường hay có biến chứng gì không?

9. Điều trị

10. Tiên lượng

11. Phòng bệnh